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금감원, 현대해상 시범사례 업계에 공유 객관적 자료 토대 '의료진 책임제' 확산 도덕적 해이 방지…"보험금 누수 막겠다" [아시아타임즈=신도 기자] 비급여 보험금 지급시 법적 요건에 맞춰 실시토록 돼 있는 '의료자문' 절차 대신 주치의 진단에 대한 '소견 책임심사' 제도를 도입해야 한다는 제안이 나왔다. 의료자문의 효율성이 높지 않아 의사 본인이 소견에 책임을 지는 제도가 필요하다는 생각에서다. 30일 보험업계에 따르면, 지난 16일 금융감독원 주재로 열린 보험업계 최고고객책임자(CCO) 간담회에서 분쟁 예방체계 모범사례로 '주치의 소견 책임심사제도'가 우수 모범사례로 소개됐다. 현대해상에서 지난해 2월부터 시행하고 있는 해당 제도는 시행 1년 후 성과 등을 소개했다. 당시 금감원은 보험업계 CCO 간담회가 보험 운영과정에서 발생하는 분쟁 발생 요인을 줄일 방안을 모색하고 업계의 분쟁 예방 체계 마련을 장려하는 차원에서 소통이 이뤄졌다고 호평했다. 그동안의 시행 경과와 프로세스를 타 손해보험사와 공유하는 자리가 됐다는 평가다. 해당 간담회에서는 실손보험금 지급시 거치도록 돼 있는 의료자문 절차를 생략하는 제도가 논의됐다. 의료자문 비중이 높은 도수치료와 요양병원 장기입원 치료에 대해 주치의 소견으로 보험금 지급 판단 근거를 대체한다는 것이 해당 제도 핵심이다. 의료자문이란 보험사가 보험금 지급심사 혹은 손해사정 업무에 참고하기 위해 전문의나 의학 전문가에 대해 의학적 소견을 구하는 행위다. 의료자문은 그동안 보험사 입장에서는 과잉진료나 부당한 보험금 지급을 방지할 수 있는 제도로 운영됐지만, 제도 특성상 소비자와 의료계와 보험금 청구를 둘러싼 분쟁 소지 원인이 되기도 했다. 실제 보험업계에 집계된 보험금 청구건 가운데 의료자문을 거친 경우는 전체 청구건의 0.1%도 되지 않는다. 손보협회가 집계한 지난해 하반기 의료자문 현황 공시에서 집계한 전체 손보사 보험금 청구건수는 3896만5755건인데, 이중 의료자문은 2만8133회 실시돼 전체 청구건수의 0.07%에 불과했다. 전체 보험금 청구건수에서 0.07%에 불과한 시행율은 손보사들이 의료자문 대신 주치의 소견 책임심사로 제도를 전환하자고 언급한 배경이기도 하다. 보험사 입장에서 의료자문은 보험금 지급을 방어할 제도지만, 가입자와 의료기관의 분쟁이 발생할 가능성이 크고 무엇보다 극소수 사례에 불과해 충분히 주치의 소견 책임심사로 대체가 가능하다는 것이다. 주치의 소견 책임심사는 손보사 내에 전문 심사조직을 중심으로 장기 도수치료와 입원치료 심사건을 대상으로 실시된다. 의료자문 관련 분쟁이 발생할 수 있는 사안에 대해서는 주치의 소견만 받아도 보험금을 지급할 수 있도록 절차를 개선한다는 것이다. 해당 제도에서 보험사는 피보험자에게 기존 의료자문 절차 요청 대신 주치의 소견 책임심사제를 안내하고 동의서를 전달해 승인받는 방식으로 절차가 이뤄진다. 이후 주치의에게 서면이나 면담을 통해 상세 소견을 요청하고 적정성을 감안해 보험금 지급 여부를 결정하는 방식이다. 만약 주치의가 면담을 거부하거나 소견서를 발급하지 않을 경우, 혹은 이후 단계에서 심사 부적정 결과가 나올 때는 의료자문을 거쳐 움직이는 방식으로 업무를 처리하게 된다. 이를 통해 의료자문이 반드시 필요할 때만 실시토록 하겠다는 전략이다. 만약 의료자문을 건너뛰었을 때 부작용을 우려하는 반응도 있다. 주치의가 객관적인 입장에서 의학적 소견을 제시할 수 있겠느냐는 도덕적 불확실성 때문이다. 지금도 실손보험금 지급을 노리고 일부 의료기관이 환자, 브로커와 결탁한 조직적 보험사기 문제가 현재진행형이기도 하다. 이 경우 보험사는 심사직원을 통해 직접 주치의와 면담을 진행하는 방식으로 소견을 확인해 주치의를 제도 테두리에 묶어두는 근거를 확보하게 된다. 핵심 의료인원이라 할 수 있는 주치의가 소견으로 인한 법적 책임을 벗어날 수 없다는 점을 고려한 제도적 설계다. 또 해당 업무를 진행하는 심사조직에서는 치료 적정성에 대한 확인이 필요할 때 반복치료를 실시하는 사유 등을 주치의에게 질의하는 방식으로 발생할 수 있는 의료진의 도덕적 해이를 방지한다. 진단과 호전도에 대한 주치의 소견을 명확화할 객관적 검사 결과 존재 여부도 파악해 문제가 발생하지 않도록 예방한다. 해당 제도가 확대되면 의료기관이 부당한 방식으로 보험금이 새나가지 않도록 주의할 의무도 발생한다. 주치의의 부당한 소견서 발급으로 보험사가 지급하지 않아도 될 보험금을 지급했다면 주치의 소견과 보험사의 손해 사이의 인과관계를 인정할 수 있다는 취지의 법원 판례도 제시된 것으로 알려졌다. 손보사들은 해당 간담회에서 제시된 주치의 소견 책임심사에 대해 긍정적인 반응을 내놔 제도 확산이 이뤄질 가능성도 열었다. 피보험자 입장에선 직접 진료받았던 주치의 소견만으로 보험금 지급이 가능해 호응이 클 것이라는 해석에 힘이 실린다. 실제 요양병원처럼 장기입원 치료가 필요한 경우 주치의 상세 소견에 대한 피보험자 동의율은 94%에 달했다. 불필요한 분쟁을 조기에 막을 수 있다는 점도 제도 확대를 긍정적으로 검토하는 요인이다. 의료자문 절차는 의료법에 의거해 필요한 사항과 조건 하에서 시행하고 있지만, 특성상 소비자와 분쟁 가능성이 높아 불신과 민원을 최소화할 필요성이 크다는 이유에서다. 보험사들은 의료법상 규정된 내용을 바탕으로 의료자문을 시행하는 것인데, 마치 보험사가 이를 주관적인 기준에서 자의적으로 시행하는 것처럼 비춰진다는 것도 의료자문 실시에 부담감을 느끼는 요인이기도 하다. 객관적인 검사가 바탕이 된 의학적 소견을 바탕으로 보험금 지급 여부를 검토한다는 점에서 손보사도 제도 시행으로 인한 거부감이 적다는 판단이다. 그동안 의료자문으로 인한 분쟁이 심해 사회적 비용이 만만찮았는데, 이에 대한 대안으로 기능할 것이라는 기대도 크다. 현대해상 관계자는 "객관적 검사 결과를 기준으로 한 상세 소견을 바탕으로 지급 여부를 검토하는 게 핵심이라서 운영 과정에서 적정성 판단이 가능한 상세 소견 확보가 필수적"이라며 "의료자문 실시에 따른 불필요한 분쟁과 사회적 비용을 줄일 수 있는 대안으로 이 제도를 적절히 활용하고 있으며 적용 사례도 꾸준히 증가하고 있다"고 말했다.

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