■ 인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]

장기등 및 조직 기증희망자 등록신청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

※ 바탕색이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일자

처리기간

즉시

신청인

성명

주민등록번호

전화번호

전자우편주소

주소

정보수신 여부

[ ]전자우편 [ ]이동전화 문자메시지 [ ]우편물

신청내용

기증 형태

(중복 선택 가능)

[ ] 장기등(신장, 간장, 췌장, 췌도, 심장, 폐, 소장, 안구 등) 기증

[ ] 조직(뼈, 연골, 근막, 피부, 양막, 인대, 건, 심장판막, 혈관 등) 기증

[ ] 안구(각막) 기증

기증희망자

표시 여부

운전면허증에 기증희망자라는 사실을 표시하기를 원하십니까?

[ ]예 [ ]아니오

※ 운전면허증 신규발급, 갱신, 재발급 시 표시할 수 있습니다.

법정대리인의 동의

(미성년자의 경우)

성명

주민등록번호

관계

서명

「장기등 이식에 관한 법률」 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조와 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제7조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

○○○ 등록기관장

귀하

첨부서류

1. 신청인이 미성년자인 경우: 기증에 동의하는 사람이 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류

2. 신청인이 「정신보건법」 제3조제1호에 따른 정신질환자나 「장애인복지법 시행령」 별표 1 제6호에 따른 지적장애인인 경우: 정신건강의학과 전문의가 기증하는 본인이 동의 능력을 갖추었다고 인정하는 소견서

※ 신청인 본인의 서명이 없는 경우에는 등록이 되지 않습니다.

수수료

없음

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]