• 발병 위치

원인

1) 간질의 원인
간질 발작은 여러 가지 원인에 의해 발생하며, 간질은 이러한 증상이 지속적으로 재발하는 상태이므로 그 원인이 매우 다양하다. 특히 최근 자기공명영상촬영(MRI)등의신경영상검사가발달함에따라과거에는관찰할수없었던뇌의미세한병리적변화들이발견됨으로써간질의원인에대한규명이점점확대되고있다.역학연구에서는환자의1/3이상이뇌에생긴병리적변화나뇌손상의 과거 병력이 있는 것으로 보고되어 있고, 주요한 원인으로는 뇌졸중, 선천기형, 두부외상, 뇌염, 뇌종양, 퇴행성뇌병증, 유전, 미숙아, 분만 전후의 손상 등을 들 수 있다.
간질의 발생률이 연령에 따라 다르듯이, 연령층에 따라 간질 발작이 발생하는 원인도 각기 다르다.
  - 출생~6개월: 분만 전후의 손상, 뇌의 발달이상, 선천성 기형, 중추신경계 급성 감염
  - 6~24개월: 급성 열성경련, 중추신경계의 급성감염, 분만 전후의 손상, 뇌의 발달이상
  - 2~6세: 중추신경계의 급성감염, 분만 전후의 손상, 뇌의 발달이상, 특발성(원인이 잘 밝혀지지 않은 경우), 뇌종양
  - 6~16세: 특발성, 뇌종양, 중추신경계의 급성감염, 분만 전후의 손상, 뇌의 발달이상
  - 성인: 뇌외상, 중추신경계의 감염, 뇌종양, 뇌혈관질환(뇌졸중)

2) 간질의 위험 인자
간질발작은뇌피질세포의기능이상에의해발생하는증상이므로,신경세포의기능이상을초래할수있는여러가지뇌의병리적변화나뇌손상또는유전적요인들이위험인자로작용한다.따라서뇌손상을일으킬수있는대부분의원인들은간질의위험인자로작용한다.
중추신경계 감염 이후에 간질의 발생 위험도가 약 3배 정도 증가하지만, 무균성(바이러스성) 뇌수막염은 간질의 발생 위험도에 크게 영향을 미치지 않는다. 뇌종양 환자의 30%에서, 그리고 뇌졸중 환자의 2~10%에서 간질이 발생하며, 뇌경색보다는 뇌출혈이나 뇌정맥혈전증에서발생빈도가높다.두부외상은손상의정도가심할경우간질의발생위험도를증가시키는데,30분에서24시간의의식소실또는기억손실이있는중등도손상은3~4배,뇌에병적인변화가발생하거나24시간이상의의식소실이있는고도손상에서는15~20배이상간질발생의위험도가증가한다.
알코올 섭취도 간질의 발생과 관련이 있으며, 알코올 금단 발작뿐만 아니라 알코올 중독으로 인한 퇴행성 뇌병증(베르니케 증후군), 음주와 관련된 두부 외상 등도 간질의 원인이 된다. 알츠하이머병은 말기로 진행되면서 간질의 발생률이 증가한다. 뇌성마비 환자의 약 1/3 정도에서 간질 발작이 동반되는데, 정신 지체가 동반될 경우 간질 위험이 증가한다.
열성경련은중요한위험인자는아니지만,전체열성경련환자의5%정도에서향후간질이발생한다고알려져있다.그러나15분이상발작이지속되거나,부분발작으로시작한경우,24시간이내에발작이재발하거나,신경학적이상이동반된경우에는이후간질이발생할위험이높아진다고알려져있다.

• 뇌손상별 간질 위험도 (대한신경과학회, 2008)

증상

1. 간질 발작의 분류에 따른 증상
간질 발작은 크게 부분 발작과 전신 발작으로 나뉜다. 부분 발작은 대뇌겉질(피질)의 일부분에서 시작되는 신경세포의 과흥분성 발작을 의미하고, 전신발작은 대뇌양쪽반구의 광범위한 부분에서 시작되는 발작을 의미한다.
  1) 부분 발작
①단순부분발작(simplepartialseizure):대뇌의일부분에서시작되며대뇌전반으로퍼지지않으며의식이유지되는것이특징이다.발병부위에따라운동,감각,정신증상등다양한형태가있다.한쪽손이나팔을까딱까딱하거나입꼬리가당기는형태의단순부분운동발작,한쪽의얼굴,팔,다리등에이상감각이나타나는단순부분감각발작,속에서무언가치밀어올라오거나,가슴이두근거리고모공이곤두서고땀이나는등의증상을보이는자율신경계증상, 또는 이전의 기억이 떠오르거나 낯선 물건이 장소가 친숙하게 느껴지는 증상(데쟈뷰 현상) 등의 정신 증상이 나타날 수 있다.
②복합부분발작(complexpartialseizure):복합부분발작의특징은의식의장애가있다는점이다.의식장애와더불어의도가확실하지않은반복적행동(자동증)이나타날수있다.흔히초점없는눈으로멍하니한곳을쳐다보면서,입맛을쩝쩝다시거나손을이리저리휘저으면서주변에놓인사물을만지작거리는모습이관찰될수있다.환자는자신이이러한행동을했다는사실을기억하지못한다.드물게비우성반구(오른손잡이한국인에서는우측뇌반구)에발생하는발작의경우자동증이나타나지만의식이유지되고말을하며환자가기억을하는경우도있다.
③부분발작에서기인하는이차성전신발작(partialseizurewithsecondarygeneralization):발작초기에는단순부분발작이나복합부분발작의형태를보이지만,신경세포의과활동성이대뇌전반적으로퍼지면서전신발작이나타나게된다.환자는쓰러지면서전신이강직되고얼굴이파랗게되는증상(청색증)이 초기에 나타나고, 약간의 시간이 흐른 후 팔다리를 규칙적으로 떠는 형태로 증상이 진행된다. 일반적으로 가장 흔하게 관찰되는 간질 발작의 형태이다.

  2) 전신 발작
①소발작(결신발작;absenceseizure,petitmal):소발작은주로소아에서발생한다.정상적으로행동하던환아는아무런경고나전조증상없이갑자기하던행동을멈추고멍하게앞이나위를바라보는모습을보이며,간혹고개를푹수그리는모습을보이기도한다.이발작은대개5~10초이내에종료되며,길어도수십초를넘기지않는경우가일반적이다.환아는자신이발작을했다는사실을인지하지못한채발작직전에하던행동이나상황으로복귀한다.간혹눈꺼풀이나입주위가경미하게떨리는간대발작(clonicseizure)이나입술을핥고옷을만지작거리는자동증이동반될수도있다.숨을크게몰아쉴때나타나기쉽다.
②전신강직간대발작(대발작;generalizedtonic-clonicseizure,grandmal):전신발작도중에가장흔히볼수있는발작형태이다.발작초기부터갑자기정신을잃고,호흡곤란, 청색증, 고함 등이 나타나면서 전신이 뻣뻣해지고 눈동자와고개가한쪽으로돌아가는강직현상이나타난다.강직이일정시간지속된후팔다리가규칙적으로떨리는간대성운동이나타난다.입에서침과거품이나오고,턱의간대성발작때혀를깨물기도한다.발작중에소변이나대변을지리기도한다.발작후에는대개깊은수면이뒤따르고,일시적인의식장애가나타나기도하며,일정기간동안의기억소실이동반된다.일반인들이가장많이목격하였을간질발작의형태이다.
    ③ 근육간대경련발작(myoclonic seizure): 빠르고 순간적인 근육의수축이한쪽또는양쪽팔다리와몸통에한번또는연달아반복되는것이특징이다.깜짝놀라는듯한불규칙적인근육수축이나타나는데,흔히식사중에깜짝놀라며숟가락을떨어뜨리는형태로잘나타난다.주로잠에서깬직후에발생하거나수면이부족할때발생하며,피로감, 정신적인 스트레스, 광자극 등에 의해 심해지기도 한다. 이 발작은 청소년기에 종종 발병하는 청소년근육간대경련발작(juvenile myoclonic epilepsy)의  특징 중 하나이기도 하다. 또한 저산소성 뇌손상으로 인한 간질에서 주로 나타나는 간질 발작이기도 하다.
④무긴장발작:순간적인의식소실과함께전신의근육에서힘이빠지면서넘어지는형태이다.넘어지면서흔히머리를땅이나가구에부딪혀서머리,안면,치아등을다치는경우가많다.소아기에나타나는레녹스-가스토증후군(Lennox-Gastautsyndrome)에서주로볼수있으며,이경우치료결과가좋지않은편이다.

2. 간질 증후군의 분류에 따른 증상
간질 증후군(epileptic syndrome)은 간질(epilepsy)을 해당하는 원인 및 국소화 또는 전반성 여부에 따라 분류한 것이다.
  1) 열성 경련(febrile seizure):소아에서가장흔한형태의발작이며,생후3개월에서5세사이에시작되는것이보통이다.전체소아발작의약2~5%정도를차지하며,대개후유증을남기지않는다.하지만약20%정도에서발작이15분이상지속되며24시간이내에두차례이상발생하면서부분발작으로나타나는경우는복합열성발작(complexfebrileseizure)라고하여후에간질로이행하는경우가있다.
2)중심관자극파를동반한양성소아간질(양성롤란딕간질;benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspikes,benignrolandicepilepsy):4~13세사이에발생하며,주로수면중에간질발작이발생하는특징이있다.유전경향이있으며,남아에게더많이발생한다.한쪽입주위의씰룩거림같은짧은간대경련이나언어정지,침흘림,안면감각이상등주로안면부주위에서시작되는발작이나타난다.간혹이차전신경련으로진행하기도한다.항간질약에매우잘반응하며,10대후반이후완전히소실되는경우가많다.특징적인뇌파소견이있어진단이어렵지않다.
3)소아소발작간질(childhoodabsenceepilepsy):4~10세의정상소아에서발병하며,소발작간질이하루에도수회~수십회정도빈번하게발생한다.여자아이에서상대적으로흔하게나타난다.항간질약에대부분잘반응하고성장하면서사라지는경우도드물지않게관찰된다.그러나청소년기소발작간질(juvenileabsenceepilepsy)은소발작외에전신강직간대발작이약40%내외에서동반되며지속적으로약물을복용해야하는경우가많다.
4)청소년근육간대경련간질(juvenilemyoclonicepilepsy):청소년근육간대경련간질은전체간질증후군의약7%정도를차지할정도로한다.대개12세~18세사이에발병하고,주로아침이나잠에서깬직후에나타나고광자극에의해유발될수있다.아침식사를하다가깜짝놀라면서숟가락을떨어뜨리거나,양치질중에깜짝놀라면서칫솔을떨어뜨리는형태로관찰된다.종종근육간대경련발작이짧게나타난후전신강직간대발작이연이어발생한다.약물에대한반응은매우좋으나,투약을중단할경우다시발작이나타나는경우가많아지속적으로약물을복용해야한다.
  5) 측두엽간질(temporal lobe epilepsy): 성인에서 가장 많이 볼 수 있는 간질로, 여러 가지 원인이 있으나 내측두엽 특히 해마의 경화(hippocampal sclerosis)가원인이되는경우가가장흔하다.복합부분발작이가장흔하여,배에서이상한느낌이치밀어오르는명치조짐(epigastricaura)등과씹거나삼키거나만지작거리는등의자동증을흔히동반한다.발작후에는대부분혼돈이발생하고,이차전신발작으로진행하는경우도흔하다.해마경화이외에내측두엽의종양, 뇌졸중, 혈관기형,겉질형성이상,감염등이원인이될수있다.처음에는약물에대한반응이좋다가,이후에약물난치성으로이행하는경우가있어치료에어려움이따른다.해마경화및일부의겉질형성이상등에서수술로원인병소를제거하는치료를시도하기도하고,수술이가능한환자에게는수술의효과가상당히좋은편이다.
6)간질지속증(statusepilepticus):이는30분이상지속적으로간질발작이이어지거나,발작사이에의식의회복없이반복되는발작을말한다.전신발작간질지속증(generalizedconvulsivestatusepilepticus)은사망률이20%에이르는응급상황이다.과거에는30분을간질지속증의기준으로삼았으나,실제로개별적인발작이2분이상지속되는경우는매우드물기때문에,최근에는5분이상경련발작이계속되거나연속하여발작이일어나는경우에는간질지속증에준하여치료하는경향이있다.

진단

간질은간헐적으로발생하는질환이기때문에의사가환자의간질을직접목격할가능성은높지않다.따라서발작증상및관련된상황에대해자세히병력을청취하는것이필요하다.발작양상의특징에대한정보,과거력을통한간질발생의위험인자규명,그리고간질및다양한신경계질환에대한가족력유무등을파악하는데중점을둔다.이를통해환자가호소하는증상이간질발작이맞는지확인할수있고,어떤형태의간질에해당하는지어느정도감별할수있다.특히이과정에서종종간질과혼동하는실신에 대한 감별 진단을 할 수 있다. 이 외에 간질 진단에 있어 중요한 검사로는 뇌파검사와 뇌 영상검사가 있다.

• 우측 측두엽 간질 환자의 단일광자방출 단층촬영

검사

1) 뇌파검사
뇌파검사는 간질의 진단에 있어 가장 중요한 검사이다. 간질은 생리학적으로 대뇌피질세포의전기적과활성상태이다.따라서두피에붙인뇌파전극을통하여간접적으로뇌세포의전기적활동을기록하는것은간질여부뿐만아니라간질발작의시작위치,그리고간질의분류를결정하는데큰도움을준다.뇌파검사시주의해야할점이있는데,우선뇌파검사의민감도가낮다는것이다.일반적으로간질환자가뇌파검사를받을경우첫번째뇌파검사에서간질파가기록될확률은50%정도에지나지않는다.따라서간질이의심되는환자에서는3회정도뇌파검사를반복하는것이일반적이다.또한여러차례검사하더라도두피에서기록되는뇌파검사는약20%정도에서간질파를기록하지못한다고알려져있다.또한간질의증상이전혀없고가족력이없는정상인의약1~2%정도에서간질파와비슷한모양의뇌파가관찰되는경우가있다.특히소아에서는이러한뇌파가더자주관찰되어판독을어렵게한다.간질의진단이확실하지않거나간질의수술적치료를위하여간질시작부위를정확하게국소화해야할필요가있을때에는비디오뇌파검사를시행하기도한다.

2) 뇌 영상 검사
간질환자의 일반적인 진단 과정에 있어서 뇌 영상 검사, 특히 뇌 자기공명영상 촬영(뇌 MRI)은 간질의 원인을 규명하는 데 있어 뇌파검사와 함께 가장 중요한 검사이다. MRI로 발견할 수 있는 간질로 인한 병리적 변화는 측두엽간질의 주된 원인인 해마경화, 해면혈관종(cavernous hemangioma), 동정맥기형(arteriovenous malformation) 등의 혈관병변, 뇌연화증(cerebromalacia), 여러 종류의 뇌피질 발달기형(cortical dysplasia), 뇌종양,기생충,염증등이다.MRI로병리적변화를발견할수있는확률은새로간질을진단받은환자에서는10~30%이고,난치성간질환자에서는60%정도로알려져있다.새로진단받은환자에서MRI촬영상병리적변화가발견되는확률이낮은이유는,MRI촬영목적이뇌에어느정도의크기이상의병리적변화가있는증후성원인에의한간질을진단하기위한것이며,특발성및잠재성간질의원인은발견할수없기때문이다.모든부분간질및증상성간질환자는최소한1회의MRI를촬영해야하지만,임상적으로확실한양성부분간질및특발성전신간질에서는MRI를시행하지않기도한다.그러나일반적으로는다른증후성원인을배제하기위한목적으로MRI를시행하는경우가많다.
측두엽간질 및 일부 특수한 간질의 경우, 양전자방출 단층촬영(PET)이나 단일광자방출 단층촬영(SPECT)을시행하여간질의원인이되는병리적변화가생긴부위에대한수술적절제여부를평가하기도한다.양전자방출단층촬영은뇌의대사상태를알아보는검사이며,단일광자방출단층촬영은뇌혈류를평가하는검사이다.대개간질의원인이되는병적변화가발생한부위는발작과발작사이에조직대사및국소혈류량이감소되어있지만,발작중에단일광자방출단층촬영을시행할경우국소혈류량이증가하므로간질발작의원인이되는부위를확인하는데큰도움을준다.그러나상기두가지핵의학검사는간질환자의일반적인진단에있어서는유용성이떨어지기때문에간질수술전검사나임상적으로꼭필요한경우에만시행한다.

치료

1. 약물 치료의 시작
생후첫번째간질발작으로인하여내원한환자는대부분즉시항간질약을투여하기보다는여러가지검사를받는다.이는일반적으로증후성이아닌첫번째발작에서는약물치료를시작하지않는다는원칙에따른것이다.각종검사에서특별한이상이발견되지않는경우에는약물치료를하지않고경과를관찰하게된다.하지만두번이상의간질발작이특별한유발요인없이나타날경우약물치료를시작한다.
그러나 첫 번째 발작이라 하더라도, 다음과 같은 경우에는 약물 치료를 즉시 시작하는 것이 보통이다.
  1) 뇌파검사에서 뚜렷한 간질파가 관찰될 때
  2) 뇌에 구조적인 이상이 있을 때(뇌MRI에서 병리적 변화가 확인되는 경우)
  3) 신경학적 진찰에서 이상 징후가 발견될 때
  4) 간질 발작의 가족력이 있을 때
  5) 과거력 조사상 뇌염 혹은 의식 소실을 동반한 외상이 있을 때
  6) 현재 활동성 뇌감염을 앓고 있을 때
  7) 첫 번째 발작이 간질중첩증으로 나타날 때
단,간질환자이더라도뇌파검사상정상으로해석되는경우가드물지않다.따라서간질발작의증상이분명하고이증상이반복된다면,뇌파검사나뇌MRI가정상이라하더라도적절한약물을투여해야하는경우가있다.

2. 항경련제
1)고전적항경련제:이전부터많이써오던약물들로페니토인(Phenytoin:페니토인정,히단토인정),발프로에이트(Valproate:데파킨정,오르필정,올트릴정),카바마제핀(Carbamazepine:테그레톨씨알정,카마제핀정,카바민정),페노바비탈(Phenobarbital:페노바르비탈정),에토숙시마이드(Ethosuximide:자론틴캅셀)등이있다.
2)새로운항경련제:1990년대이후개발상용화된약물로기존의항경련제와는다른성질을갖는것이많고,심각한부작용이적으며약물상호작용측면에서도우수한점이있어처음에는주로추가약물요법으로많이쓰였으나점차단일요법제로많이쓰이고있다.토피라메이트(Topiramate:토파맥스정등),라모트리진(Lamotrigine:라믹탈정),비가바트린(Vigabatrin:사브릴정),옥스카바제핀(Oxcarbazepine:트릴렙탈정),레베티라세탐(Levetiracetam:케프라정),프레가발린(Pregabalin:리리카정),가바펜틴(Gabapentin:뉴론틴정,가바틴정등)등이있다.

3. 간질의 치료 전략
약물치료의목표는지속적으로약을사용하더라도특별한부작용없이증상을조절하는데있다.따라서약물선정은효과와안전성을모두고려하여결정하게된다.한가지약물로발작의증상이충분히조절되지못할때는새로운약물을추가하거나다른약물로교체하게되는데,어떠한전략이더효과적인지는아직단정할수없다.일반적으로두가지약물을복합적으로충분히투여했는데도간질의증상이조절되지않는경우를난치성간질이라고한다.

4. 발작 증상 조절 후 항간질약의 중지
항간질약치료이후증상이만족스럽게조절된다면항간질약투여를중단하는것을고려한다.일반적으로소아의경우에는보통2년동안간질발작이없을때,성인의경우에는3년정도간질발작이없을때항간질약투여중지를시도하게된다.하지만성인의경우사회활동및운전등의문제가있기때문에항간질약투여중지는의사와환자사이의충분한대화와심사숙고가전제되어야한다.항간질약을중지하였을때소아는약30%,성인은약40~50%정도에서간질발작이재발하는것으로현재알려져있다.신경학적결손,뇌병변의존재,부분발작,청소년근육간대경련발작(juvenilemyoclonicepilepsy),소아기발병,뇌파검사상발견되는이상증상,복합약물치료등의위험인자를가지고있는사람에게서재발률이증가할수있다.그러나장기간간질발작이없었다면재발의위험은감소한다.약물투여중지후발작이재발하는경우,대개약물을다시투여하기시작하면발작을조절할수있다.그러나약10%에서는약물투여를다시시작하여도잘반응하지않을수있다고알려져있다.

5. 간질 수술
간질환자는우선약물로치료하는것이원칙이지만,약물치료로간질발작이조절되지않을때에는간질수술등의비약물요법을고려하게된다.간질의원인이되는병리적변화를뇌에서찾아낼수있는경우에는국소절제술을통하여해당부위를제거하는것이효과적이고안전하다.간질수술을시행하기위해서는환자의증상이간질이맞는지다시한번확인하고,약물치료를충분히시도해보았는지를확인해본다.그리고비디오뇌파검사와뇌MRI,양성자단층촬영및단일양자방출단층촬영등의검사를시행한다.그외에뇌의우성반구(언어및기억을주로담당하는반구)를확인하기위하여와다검사(Wadatest)를시행하며,설문조사와면담조사를통하여신경인지기능검사를받는다.두개골을 열고 뇌 표면에 전극을 붙이는 뇌피질파검사를 하는 경우가 있는데, 이는 이전까지 시행한 검사들에서 간질 발작의 원인이 되는 병리적 변화가 불확실한 환자의 경우에 시행하는 검사이다.
특히 내측두엽간질에서 해마경화증이있는환자의경우,발작의증상이5년이내에약50~60%이하로감소한다고알려져있다.그러나측두엽이외의부분에병적인변화가생긴경우에는수술결과가측두엽의경우에비해좋지않다.간질수술후에도최소1~2년간은약물치료를계속하고,발작재발이없으면약1년에걸쳐서서히약물을줄여나간다.

경과·합병증

1) 간질의 자연경과
일반적으로첫번째발작이발생한이후의재발률은시간이경과하면서감소한다.약절반정도의재발은첫번째발작후6개월이내에발생하며,재발환자의80%는2년이내에발생한다.재발의위험을높이는위험인자는원인질환이있거나신경학적결손,뇌파이상등이있는경우이다.발작의가족력과부분발작도재발의위험을높이는인자로알려져있다.항간질약을투여하면첫번째발작후2년동안재발빈도를감소시킬수있지만,2년이경과한이후에는차이가없는것으로알려져있다.

2) 간질의 예후
간질은원인과임상적특성이다양한증후군들로구성되기때문에병의경과및치료결과를정확하게규명하기는어렵다.지금까지알려진사실은상당수환자의간질발작은시간이지나면서서서히발생빈도가줄어들고,약70%에서는항간질약에의해장기간에걸쳐증상의완화가가능하다는것이다.일반적으로간질환자의30~40%는소량의단독약물요법으로쉽게간질발작을조절할수있고,장기간발작이없는경우에는약물치료를중단해도재발이없는완치상태가된다고알려져있다.그러나약30%정도에서는단독약물요법으로증상이조절되지만약물치료를중단하게되면재발하고,약20%에서는적극적인약물치료로증상을조절할수있지만투약중에도간질발작이재발한다고알려져있다.그리고약20%정도의환자는난치성간질(intractableepilepsy)이되어약물치료에잘반응하지않고발작이계속된다.약물치료에대한반응과관련된요인을살펴보면,치료시작이청소년기이거나노년기인경우에는약물에대한반응이우수하며,또한치료전발작횟수가적을경우에약물에대한반응이좋다고알려져있다.

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